Upoważnienie.

Ja niżej podpisany/a Kliknij i wpisz tekst.

imię i nazwisko

Zamieszkały/a w Kliknij i wpisz tekst.

adres zamieszkania

Legitymujący się dowodem osobistym seria i numer: Kliknij i wpisz tekst.

seria i numer dowodu osobistego

Wydanym przez Kliknij i wpisz tekst.

organ wydający

PESEL Kliknij i wpisz tekst.

Upoważniam Kliknij i wpisz tekst.

imię i nazwisko

Zamieszkałego/ą w Kliknij i wpisz tekst.

adres zamieszkania

Legitymującego się dowodem osobistym seria i numer: Kliknij i wpisz tekst.

seria i numer dowodu osobistego

Wydanym przez Kliknij i wpisz tekst.

organ wydający

PESEL: Kliknij i wpisz tekst.

Do złomowania oraz wyrejestrowania pojazdu Kliknij i wpisz tekst.

marka/model/typ

Nr rejestracyjny Kliknij i wpisz tekst. nr VIN Kliknij i wpisz tekst.

W Stacji Demontażu Pojazdów P123 oraz do odbioru gotówki będącej zapłatą za w/w pojazdy, której odbiór osoba upoważniona pokwituje podpisem w formularzu gotówkowym w postaci zużytego lub nienadającego się do użytku pojazdu

Miejscowość Kliknij i wpisz tekst.	Data 2014-07-07

……………………………………	…………………………………...

podpis upoważniającego	podpis upoważnionego

Upoważniony do złomowania przedmiotowego pojazdu oraz odbioru gotówki będącej zapłata za pojazd oświadcza świadom odpowiedzialności karnej (art. 233kk), że podpis osoby udzielającej pełnomocnictwa został złożony przez te osobę w jego obecności.

……………………………………

podpis upoważnionego