Miejscowość Kliknij i wpisz tekst	Data 2014-07-09

Oświadczenie.

Ja niżej podpisany/a Kliknij i wpisz tekst

imię i nazwisko

Zamieszkały/a w Kliknij i wpisz tekst

adres zamieszkania

Legitymujący się dowodem osobistym seria i numer: Kliknij i wpisz tekst

seria i numer dowodu osobistego

Wydanym przez Kliknij i wpisz tekst.

organ wydający

PESEL Kliknij i wpisz tekst.

Oświadczam iż zagubiłem dowód rejestracyjny / kartę pojazdu / tablice rejestracyjny * od samochodu marki Kliknij i wpisz tekst o numerze rejestracyjnym Kliknij i wpisz tekst i nr VIN Kliknij i wpisz tekst

…………………………………...

podpis

* niepotrzebne skreślić